Ragadi anali: il caso clinico

Cause delle ragadi anali: cos'è una ragade anali e primi interventi di cura

La ragade anale è una ferita anale, cicatrizzata al fondo e che quindi è impossibile far guarire se non si interviene rimuovendo la parte cicatriziale e sterilizzando le pareti per consentirne la chiusura.

Le cause di una ragade anale sono le seguenti:

  • Stitichezza anche occasionale;
  • Diarrea acuta profusa;
  • Eccesso di pulizia con carta dopo la defecazione;
  • Rapporti anali;
  • Prurito anale con grattamento;
  • Lacerazione del tratto mucoso tra i gruppi emorroidari anteriore e post posteriore dx prolassati (ragadi alle ore 3).
Ragade-anale-Fig-1

Terapia medica della ragade anale

Le ragadi anali acute, se diagnosticate subito possono essere curate con la semplice terapia medica: antibiotici, Antrolin crema, resine lassative.

Se, al contrario non viene fatta la diagnosi, l’infezione può avere due o più esiti:

  1. la formazione di una cicatrice al fondo della ragade che cosi non riesce più a chiudersi trasformandosi in ragade cronica caratterizzata dal formarsi del cosiddetto polipo sentinella. Il polipo sentinella e uno pseudopolipo infiammatorio causato dalla flogosi cronica della ragade che indica trattarsi di ragade cronica datata identificata anche dalla presenza di un fondo cicatriziale biancastro, che non può essere curata con la terapia medica.
Ragade anale le cause

2. Altra eventualità molto frequente, di ragadi lasciate a sé stesse, può essere il complicarsi della ragade con un ascesso o una fistola anale in quanto essendo la ferita anale sempre esposta al contatto con le feci e molto probabile che al di sotto della ragade si possano formare anche microascessi che possono evolvere in fistole anali, ben più difficili da curare, tanto che nella Scuola Salernitana venivano definite: Condanna Divina.

I sintomi delle ragadi anali: come si manifestano

La ragade anale si caratterizza per una sintomatologia algica post defecatoria, più o meno intensa che può durare anche molte ore (Tenesmo rettale), dalla presenza d sangue sulla carta igienica e dopo defecazioni molto dure si può verificare anche la presenza di sangue spruzzato nel water.
Talora il sangue nella carta può essere l’unico sintomo e in questi casi senza dolore si deve pensare al carcinoma anale specie se associata a polipi sentinella multipli o di grosse dimensioni come nel caso delle successive immagini:

Si noti il grosso nodulo di consistenza teso elastica ulcerato nella faccia rettale tale da simulare una grossa ragade anale, ma manca il dolore e allora dobbiamo prendere tutte le precauzioni diagnostiche quali biopsia escissionale e realizzazione di esame istologico.

Sinotmi delle Ragadi anali
Sintomi della ragade anale

Nella successiva foto vediamo il quadro rettoscopico della precedente lesione e notiamo che al contrario di una normale ragade in cui la ferita è lineare in questo caso la perdita di sostanza e irregolare e diffusa ad una vasta area. In un caso come questo la comparsa di dolore e tenesmo rettale dopo un periodo senza dolore deve far pensare ad una infiltrazione da parte della neoplasia dello sfintere anale.

Diagnostica delle ragadi anali

La diagnostica nella ragade anale è abbastanza semplice in quanto si basa sulla ispezione che ci farà notare la presenza del polipo sentinella, la esplorazione digito ano rettale, che ci farà apprezzare il tono anale molto aumentato e la dolenzia nella regione del polipo sentinella e sulla rettoscopia rigida, meglio se effettuata con un rettoscopio di maggior diametro per distaccare meglio i bordi della ragade e renderli più visibili, quasi sempre da effettuare previa anestesia locale. Infine, se la ragade presenta caratteristiche atipiche bisogna far precedere il trattamento da una biopsia, in quanto una volta trattata la ragade rischiamo di coprire una neoplasia maligna.

Come si cura la ragade anale: la terapia chirurgica per le ragadi

Esistono diverse terapie chirurgiche della ragade che ora descriveremo:

  1. DIVULSIONE ANALE: è la tecnica più antica e consiste in una dilatazione sopra massimale del canale anale per lacerare la ragade che poi dovrebbe guarire. È una tecnica rozza e pericolosa in quanto essendo il retto un organo reflessogeno durante il trattamento potrebbero verificarsi arresti cardiaci e spesso al trattamento residua una incontinenza fecale, si possono produrre, inoltre, altre lacerazioni e raramente la ragade guarisce.
  2. RAGADECTOMIA CHIRURGICA: si tratta della rimozione chirurgia della ragade con o senza sutura; nel primo caso (senza sutura) la ferita è esposta a infezioni che possono peggiorare il quadro locale e generale; nel secondo caso (con sutura) possono esitare stenosi terminali dell’ano che possono poi provocare formazione di rettoceli. Su può verificare l’infezione della sutura.
  3. CAUTERIZZAZIONE DELLA RAGADE: anche questa è una tecnica piuttosto datata, ma spesso e complicata da infezioni e dolore postoperatorio che spesso vanificano il risultato.
  4. SFINTEROTOMIA LATERALE INTERNA: la tecnica consiste nell’introduzione di un bisturi tra sfintere interno ed esterno nel ruotare il bisturi per sezionare lo sfintere interno e allentare la tensione dello sfintere. Questa tecnica presenta diversi vulnus, innanzi tutto il taglio dello sfintere essendo manuale può essere insufficiente o eccessivo e questo significa intervento non efficace o esitare in una incontinenza sfinterica.

Curare le ragadi anali senza dolore: la tecnica del Dott. Biundo con la crioexeresi della ragade

5. La mia tecnica, CRIOEXERESI DELLA RAGADE, ambulatoriale e da effettuare in anestesia locale si effettua con la seguente tecnica: infiltrazione del piano profondo della ragade anale con lidocaina 1 ml + 1 ml di adrenalina; a questo punto si procede ad un primo congelamento della ragade, dopo di che si attende lo scongelamento della ice bal e si procede con un secondo congelamento. Atteso lo scongelamento della seconda ice bal l’intervento è finito.

Curare le ragadi senza dolore: crioexeresi fig.1

La ragade al distacco della sonda crioscopica si presenta come nella immagine qui accanto.

Cura delle ragadi

A questo punto la lesione da congelamento segue il seguente percorso: Ragade a due giorni dal trattamento. Il tessuto congelato appare gonfio e scuro per effetto della crionecrosi. Non è presente dolore.

Cura delle ragadi

Ad un mese dal trattamento della ragade non resta traccia e tutto è perfettamente cicatrizzato.

Ragade anale curata senza dolore

Storia naturale della ragade anale

Come già accennato sulle varie cause della ragade anale, essa comincia a dare segno di sé per la presenza di prurito anale, sangue nella carta, dolore post defecatorio di durata più o meno lunga e per questi sintomi il paziente si riferisce per primo al Medico Curante il quale spesso tranquillizza il paziente e gli prescrive pomate e pillole varie spesso senza neanche guardare la situazione locale anche a causa di pudori dei pazienti e magari ipotizza una sindrome emorroidaria prescrivendo farmaci che non sortiscono alcun beneficio.

Questo comportamento causa l’aggravamento della ragade per cui il paziente si rivolge di nuovo al Curante, il quale invece di inviarlo al Proctologo (in quanto non convenzionato) lo invia al Chirurgo Generale, la cui unica arma diagnostica è il dito indice, che sì fornisce molte informazioni ma spesso causa ulteriori inutili ritardi; infatti il chirurgo talora invia il paziente dall’Endoscopista, il quale effettua una inutile colonscopia per una diagnosi generica di rettorragia, che ottima per vedere il colon e praticamente incapace di osservare il canale anale il quale è tutto addossato all’endoscopio a fibre ottiche e quindi non riesce a dare informazioni adeguate al Chirurgo che magari pur essendo un ottimo operatore di chirurgia generale, spesso non ha esperienza di Proctologia e magari sa che esiste una tecnica chiamata sfinterotomia laterale interna, ne avrà fatta qualcuna senza neanche sapere il risultato in quanto quando il paziente non guarisce cambia medico.

A questo punto il paziente si mette alla ricerca di un proctologo oggi su internet.
Purtroppo esistono proctologi che proctologi lo sono solo di nome e proctologi veri, come distinguere queste due categorie di professionisti: Il proctologo di nome è un chirurgo generale, non effettua rettoscopie ma manda dall’endoscopista e poi interviene sulla base di un referto fatto da altri i quali descrivono la situazione locale non con l’occhio del Proctologo ma con quello dell’endoscopista e opera sulla base di questo referto superficiale; infatti un endoscopista non vedrà mai una ragade nella sua struttura, o un prolasso mucoso occulto anteriore o una papilla anale ipertrofica o uno sbocco di una fistola dentro il canale anale ecc.

Il vero proctologo effettua personalmente la rettoscopia rigida vede il quadro anale nella sua interezza identifica tutte le alterazioni e sceglie dal suo bagaglio terapeutico le tecniche più adatte al singolo quadro e per questo ottiene i risultati che gli altri non possono ottenere.
Nella eventualità che la scelta del Medico non sia adatta la ragade può evolvere nella complicanza più temibile: la fistola anale “la condanna divina della Scuola Salernitana” che può significare l’inizio di un calvario senza fine che spesso dura tanti anni e tanti interventi che via via aggravano il quadro fino alla possibile evoluzione in gangrena di Fournier che può essere pure mortale.

Gangrena di Furnier
Operazioni di ragadi

Casi gravi di gangrena di Fournier a partenza da fistole anali con diffusione la più imprevedibile, tratti dalla letteratura medica.

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