CASO CLINICO FISTOLA ANALE PLURIRECIDIVA

Le fistole in questo caso vengono classificate in base al loro percorso anatomico:

• Fistola Superficiale: è la più semplice, sottocutanea, sottomucosa non interessa le strutture muscolari, non raggiunge la linea pettinea ma talora può essere a ferro di cavallo e riuscire sulla cute dopo un percorso tutto sottocuteo e/o sottumucoso. Origina spesso da lesioni da grattamento della cute anale infettate in soggetti affetti da ossuriasi (una volta ho trovato degli ossuri all’interno del tramite fistoloso), proctiti, o ragadi anali.
• Fistola Intersfinterica: origina dalle cripte o da una ragade anale e dopo aver attraversato lo sfintere interno, prende la via del solco intersfinterico dirigendosi in basso verso la cute (discendente) o verso l’alto (ascendente) che raramente prosegue verso l’alto mentre nella maggior parte dei casi incontrando l’ aponeurosi del muscolo elevatore dell’ano, devia verso il basso verso il grasso perisfinterico e diventa discendente perisfinterica e fuoriuscire all’altezza della cute dei glutei.
• Fistola Transfinterica: Origina da una Cripta o da una Ragade Anale e attraversato lo sfintere anale a tutto spessore raggiunge il grasso perisfinterico dove può prendere più vie: risalire verso l’alto e raramente perforare il muscolo elevatore dell’ ano e sboccare dopo la prima valvola di Houston, o seguire il profilo inferiore, per sboccare nel retto sora la giunzione ano rettale; oppure incurvarsi su se stessa per ridiscendere verso la cute perianale.
• Fistola Soprasfinterica: Già vista a proposito delle fistole intersfinteriche come evoluzione sfavorevole di queste ultime.
• Fistola Extrasfinterica: Origina in genere da un ascesso perianale sottocutaneo o gluteo, risale nel grasso perisfinterico per gettarsi nel retto al di sopra della fionda pubo rettale del muscolo elevatore dell’ano.

Questa classificazione schematica considera le fistole anali come se queste abbiano un percorso lineare ma spesso queste fistole seguono percorsi tortuosi e spesso presentano percorsi a canna di fucile o possono creare ramificazioni via via più complesse. In base alle ramificazioni le fistole possono essere classificate con grado da 1 in su in base al numero di ramificazioni.

Il numero di ramificazioni imprevedibili che una fistola può presentare rende ragione del fatto che senza una adeguata diagnostica preparatoria ed un intervento di nuova concezione, le recidive sono quasi la regola con i vecchi sistemi, anche nel caso delle fistole più semplici, che spesso anche da chirurghi di lungo corso vengono considerate come una patologia anorettale minore che oggi viene ancora trattata con tecniche del tempo napoleonico, tanto quando si verificherà la recidiva i pazienti si rivolgeranno ad altri chirurghi e quindi per loro è tutto in regola.

CAUSE DELLE FISTOLE ANALI

Le FA sono una patologia infida, che dà segno di se solo quando emerge dalla cute e diventa in quel momento evidente; ma prima che si verifichi questo evento che io definisco Epifania della Fistola, questa ha già una storia silenziosa che spesso data dei mesi.

SINTOMATOLOGIA DELLE FISTOLE ANALI

Le fistole anali, sono una patologia la quale per la maggior parte della sua storia naturale, non dà segni di se o dà solo sintomi minimi spesso non apprezzati dal pazienti, o archiviati quali disturbi minori che non meritano l’accesso presso un medico. Solo quando questo tunnel infettivo compare all’esterno della cute (epifania della fistola) ci si accorge all’improvviso di questa seria patologia. Il motivo di questo modo di procedere della fistola è dovuto ai seguenti fattori:

• Per la maggior parto del suo percorso la fistola attraversa tessuti privi di terminazioni nervose come il grasso perianale e in questa sede può presentare solo un a febbricola borderline (37°) e presentare dal punto di vista del laboratorio solo un aumento della VES e della PCR i quali essendo segni di infiammazione aspecifica spesso viene attribuita in assenza di altri segni evidenti a qualche dente cariato, a un po’ di cistite, ecc.
• Spesso si hanno disturbi urinari che non vengono ricollegati alla fistola; invece quando si presentano cistiti a ripetizione, bisogna pensare alla fistola in quanto questa nel suo percorso nel grasso sia attraverso i linfatici retto vescicali, sia per via del circolo venoso trasferisce batteri alla vescica (soprattutto escherichia coli) che se trovano le urine alcaline si sviluppano causando cistiti a ripetizione.
• Spesso disturbi locali vengono attribuiti anziché alla fistola, a emorroidi, proctiti ecc. ed il paziente invece che rivolgersi al medico si automedica con pomate a pillole fai da te.

Quando finalmente e casualmente si verifica l’epifania della fistola con la classica triade: foro cutaneo (ma può essere anche localizzato all’interno del retto), emissione di pus e dolore insopportabile allora la diagnosi appare in tutta la sua evidenza e finalmente il paziente si rivolge al medico.
Spesso dopo uno dei classici interventi per fistola anale, il paziente è convinto di essere guarito, e spesso purtroppo lo è anche il chirurgo, ma dopo mesi o più raramente anni, che ci si è scordati delle sofferenze patite, questa condanna divina, si ripresenta più grave di prima gettando il paziente nello sconforto, e in questi casi la terapia chirurgica classica diventa ancora più dolorosa e il rischio di recidiva aumenta esponenzialmente in quanto nelle more la fistola è diventata ancora più ramificata e senza la giusta diagnostica e il giusto intervento difficilmente ci si libererà di questo flagello divino.
I sintomi più frequenti sono il dolore, la sensazione di tumefazione dolente, la cute potrà apparire più calda ed arrossata, si noterà un aumento del dolore toccando la zona infiammata, a volte questa tumefazione può aprirsi in un piccolo punto e permettere la fuoriuscita di materiale giallo a volte maleodorante (pus) con talvolta la presenza di sangue. La quantità di liquido potrà variare (fuoriuscite di piccole o abbondanti quantitativi di pus e sangue). Una volta che si realizza questa evenienza il dolore se presente tende a ridursi ed anche la febbre tende ad attenuarsi, ma questo non significa che la fistola è guarita ma la sua detenzione attenua i sintomi e può portare alla chiusura della fistola che è pronta a riaprirsi non appena l’ossigeno penetrato non sarà stato esaurito.

DIAGNOSTICA DELLE FISTOLE ANALI

La legge di Goodsall – Salmon è utile per dedurre, con buona approssimazione e probabilità elevata, la direzione del tragitto fistoloso in base alla sede dell’orifizio esterno di una fistola anale, si deve ricordare tale regola che comprende in realtà le 3 proposizioni seguenti:

• Gli orifizi esterni localizzati nel quadrante perianale anteriore (cioè „sopra l‟equatore‟ dato da un piano orizzontale passante per l‟ano) corrispondono, di solito, a un tragitto fistoloso diretto, con un orifizio interno posto alla stessa „ora‟ in cui si trova l‟orifizio esterno.
• Gli orifizi esterni localizzati nel quadrante posteriore (cioè sotto l‟orizzonte dato dal piano prima descritto) corrispondono a un tragitto fistoloso curvilineo, a convessità posteriore, con orifizio interno localizzato posteriormente al margine anale sulla linea mediana.
• Gli orifizi esterni anteriori è localizzati a più di 3 cm di distanza dal margine anale, devono far sospettare e ricercare un tragitto fistoloso con orifizio interno posto al polo posteriore.

Bisogna però considerare che questa è una semplicizzazione che può servire come punto di partenza della diagnosi ma non come conferma della definizione anatomica della fistola.

Oggi la corretta diagnosi si basa su un unico ed esaustivo esame che in uno identifica il percorso e le eventuali ramificazioni della fistola ed i rapporti che essa contrae con gli organi vicini: LA FISTULOGRAFIA TAC con infiltrazione con mezzo di contrasto della fistola con ricostruzione 3D ed eventuale stampa 3D del tratto anatomico interessato.

Questo esame effettuabile ormai in quasi la totalità dei centri radiologici, ha reso vetusti e inutili tutti gli altri esami, usati nel preoperatorio, permettendo una approfondita programmazione dell’intervento da effettuare che tenga conto del percorso reale della fistola e della sua forma stereoscopica.

In fine se si effettua la stampa 3D della fistola, alla fine dell’intervento è possibile confrontare la fistola resecata con lo stampato in polimero per confermare la completa rimozione anatomica del tramite fistoloso, potendo così rilasciare al paziente un parere prognostico certo e non basato sulla sensazione o speranza del chirurgo.

Infine questa tecnica è importante anche dal punto di vista medico legale, sia per il chirurgo che per il paziente.

Questa tecnica diagnostica è stata da me per primo adottata, ma sarebbe cosa buona che diventasse la tecnica di routine di tutti i chirurghi che si occupano di fistole in quanto questo potrebbe ridurre drasticamente le recidive di questa patologia.

TRATTAMENTO DELLE FISTOLE ANALI

Le Fistole Anali sono la tomba del Chirurgo Proctologo, in quanto hanno un altissimo tasso di recidiva con le tecniche disponibili alla Generalità degli operatori del settore, addirittura oltre il 70% delle fistole trattate oggi nel mondo sono recidive e di queste oltre il 70% recidiveranno ancora.

Perché le fistole hanno questo enorme tasso di recidiva? Ecco le Cause:

• Chirurghi che le considerano una patologia anorettale minore e le trattano con questo presupposto; fino a quando non sono colpiti essi stessi da questa condanna divina (Scuola Medica Salernitana) e allora capiranno che non si tratta per niente di patologia minore.
• Mancanza di una diagnostica preoperatoria corretta: Fistolografia TAC con ricostruzione 3D che permetterà di identificare tutta la struttura dell’albero fistoloso e quindi di programmare una resezione corretta e totale della fistola.
• Mancanza di tecniche chirurgiche adeguate a trattare le ramificazioni delle fistole, che nel loro tragitto sono imprevedibili e mancando una approfondita diagnostica preoperatoria trattano il canale principale lasciando in situ ramificazioni interne dalle quali riparte la fistola, più grave che prima in quanto in questi casi si può non avere la epifania della fistola e quindi il paziente è convinto di essere guarito mentre in realtà un verme famelico sta procedendo indisturbato col rischio di scoprirlo quando ormai non c’è più nulla da fare per recuperare una funzionalità rettale col rischio di dover subire una colostomia definitiva ed una amputazione del retto o addirittura un cancro del retto.

Diamo ora un panorama delle tecniche in uso, da parte dei Colleghi che si occupano di fistole anali prima di mostrare la mia tecnica personale.

Lembo di avanzamento o Flap (endorettale/endoanale): Si tratta di pulire in modo accurato la zona con una adeguata “abrasione” del tessuto che costituisce la fistola e dalla “costruzione” di un lembo di tessuto vascolarizzato che andrà ad occupare lo spazio della fistola. Tale procedura comporta un’elevata possibilità di incontinenza (35%).

Fistulotomia: Con questo intervento si seziona dalla porta interna a quella esterna per tutta la sua lunghezza il tramite fistoloso. Questo tipo d’intervento è preferito per le fistole semplici. Con questa procedura la complicanza relativa all’incontinenza è piuttosto limitata. Tale tecnica è sconsigliata per le fistole transfinteriche alte o le altre fistole complesse per l’elevata incidenza di incontinenza causata dall’incisione dei muscoli dello sfintere anale e inoltre risulta spesso gravata di una altissima percentuale di recidive a causa della possibilità che restino in sede di residui fistolosi anche parziali e piccoli dai quali riparte la patologia.

Posizionamento di setone: Tale procedura viene utilizzata in presenza di infezione ed anche in presenza di fistole transfinteriche. E’ solo un intervento temporaneo che prepara la zona per altri interventi definitivi. Inoltre il setone attraversa solo il canale principale della fistola e non eventuali ramificazioni e ancora può essere usato nei casi in cui la fistola abbia atttive una porta di entrata ed una di uscita. Io la uso ambulatorialente per mantenere aperta la fistola da operare in attesa di effettuare la fistulografia TAC con ricostruzione 3 D e drenarla in attesa dell’intervento di resezione crioguidata.

LIFT (ligation of intersphinteric fistula tract) Legatura del tratto intersfinterico della fistola : Si effettua una incisione per raggiungere la fistola nello spazio intersfinterico, una volta isolata la fistola, questa viene legata. Sebbene la tecnica LIFT preveda la conservazione funzionale dello sfintere, i risultati funzionali non confermano i presupposti teorici.

Colla di fibrina: L’introduzione attraverso il canale della fistola di un composto chiamato per semplicità colla di fibrina, con l’obbiettivo di sigillare il condotto, ha dei presupposti particolarmente interessanti vista la semplicità della procedura, l’assenza di compromissione della regione sfinteriale, la scarsa invasività ed un decorso post operatorio particolarmente agevole. Tuttavia questa tecnica non esclude la recidiva della fistola o una sua riapertura a breve distanza dal trattamento in quanto la colla per la sua densità spesso non raggiunge anche le ramificazioni; inoltre non elimina l’elemento strutturale dalla cui parete partono altri rami. Studi clinici hanno purtroppo confermato, la scarsa efficacia di questo trattamento per la guarigione delle fistole anali.

VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): Nuova tecnica proposta nell’onda della chirurgia endoscopica/mininvasiva, consiste nel identificare e seguire il tramite fistoloso mediante un endoscopio di piccole dimensioni e trattare il canale fistoloso mediante diatermocoagulazione sotto visione diretta, viene inoltre chiusa la porta interna. Sotto il punto di vista tecnico e concettuale è estremamente interessante e convincente. I risultati che si osservano e discutono durante i convegni e congressi specialistici non forniscono un supporto, per ora, accettabile in termini di risultati positivi. Potrebbe essere, nel tempo e con i dovuti aggiustamenti, una tecnica del futuro; inoltre l’endoscopio miniaturizzato ha costi notevoli e notevole delicatezza visti i calibri molto ridotti delle ottiche e ancora se la tecnica permette di trattare l’interno del tramite fistoloso non garantisce di rimuovere le gemme macrofagiche piene di batteri che si trovano sul lato tissutale della parete fistolosa dalle quali possono partire ulteriori ramificazioni, ed è questo forse il vero motivo dei risultati non convincenti.

Plug riassorbibile: La tecnica prevede un approccio che tende a ridurre al minimo gli svantaggi relativi agli approcci chirurgici conservativi dello sfintere anale (posizionamento di setone) utilizzando un sistema costituito da un dispositivo totalmente riassorbibile che permette sia il drenaggio (come il setone) che la stimolazione del processo di cicatrizzazione e quindi la chiusura della fistola senza provocare o aggravare le sofferenze al paziente. Questa tecnica va bene per le fistole di I° con canale unico, senza ramificazioni e senza scessi nel suo percorso, negli altri casi chiudendo il canale principale e lasciando in sede le ramificazioni il trattamento è destinato a fallire anche se un ramo derivato anche millimetrico è presente. Inoltre il dispositivo da introdurre è molto costoso ed in tempi di tagli sanitari non so che futuro possa avere se non per un uso di nicchia. L’adozione inoltre nella diagnostica preoperatoria della Fistulografia TAC con ricostruzione 3D allo scrivente concepita, potrebbe essere utile a ridurre costi inutili, scremando i casi in cui la tecnica non può essere usata, in quanto destinata al fallimento per la presenza di ramificazioni o ascessi nel suo percorso, e quindi si potrebbero riservare le energie economiche solo ai casi trattabili con successo.

FISTOLE ANALI E PERIANALI

La fistola anale, è un’infezione che si diffonde tra i tessuti molli perirettali, partendo da un ascesso perianale, assumendo un aspetto di tunnel che segue le vie di maggior debolezza strutturale, quale il grasso perirettale, potendo interessare i muscoli degli sfinteri perianali e negli stati avanzati attraversare i piani del pavimento pelvico e sboccare nella ampolla rettale anche al di sopra della prima valvola di Houston.

Esistono anche fistole situate tra intestino e altre strutture pelviche quali vagina, vescica, prostata, retto rettali, retto intestinali, intestino intestinali, colon gastriche ecc.

Le fistole che interessano la proctologia sono però le fistole basse dette perianali che sono situate al di sotto del muscolo elevatore dell’ano o poco al di sopra di questo muscolo tra la prima e la seconda valvola di Houston.

La tunnellizzazione che differenzia la fistola da un ascesso perianale (da cui origina) è provocata dall’intervento del sistema immunitario che crea attorno all’infezione un vallo costituito da granulociti neutrofili (macrofagi) linfociti e plasmacellule, di cui i secondi producono anticorpi mentre i primi fagocitano i batteri piogeni. Per cui il pus invade i tessuti all’interno di questo tunnel grazie ai suoi poteri litici e cercando tessuti privi di ossigeno.

Le fistole originano, per lo più, da microascessi perianali formatisi nelle ghiandole a nido di rondine o di Morgagni della linea dentata anche detta pettinea dove le feci annidandosi provocano una infezione, la cripta infetta e in preda a flogosi e identificabile da un piccolo conetto bianco all’apice del bordo anale del nido di rondine; questa formazione se perdura nel tempo può evolvere in papilla anale ipertrofica che può raggiungere anche le dimensioni di una grossa oliva.

Altra origine molto comune delle fistole anali, sono le ragadi anali dove la esposizione dei tessuti profondi alle feci può causare infezioni dalle quali possono originare le fistole. Altre causa di fistole e data dalle cisti sebacee della cute perianale che possono ascessualizzarsi e dare origine a fistole a partenza dalla cute perianale. Altra causa di fistole anali è rappresentata dal Morbo di Chron una infiammazione cronica a genesi autoanticorpale, le quali sono in genere originate nelle parti più alte del retto o addirittura localizzarsi tra il colon e l’intestino tenue, o tra anse diverse dello stesso colon o tra l’intestino e la vescica, la prostata, le ovaie ecc. Queste fistole solo eccezionalmente posso essere trattate chirurgicamente e la terapia è essenzialmente medica.

FISTULECTOMIA CRIOGUIDATA (TECNICA PERSONALE DEL DR. BIUNDO)

Dalla osservazione negli anni universitari, durante i mie internati chirurgici, dei pazienti affetti da fistole anali e delle loro sofferenze, e dei diversi interventi effettuati, nella maggior parte dei casi senza successo, nel tentativo di curare questa patologia, mi venne voglia di trovare un sistema per ovviare ai fallimenti della chirurgia del tempo.

Cominciai nel 1980 ad approfondire, la fisiopatologia delle fistole anali, e a dedicarmi ai pazienti ricoverati per questa patologia, nel reparto in cui ero studente interno, cercando i motivi per cui tutte, tante, troppe tecniche diverse erano nei secoli state tentate per ovviare a quella che dalla Scuola Salernitana definiva una condanna divina.

Dopo la laurea cominciai la mia attività con la crioterapia delle emorroidi e delle ragadi anali, notai subito che questa tecnica mentre nel primo caso aveva un pretium doloris troppo elevato per i pazienti, producendo una trombosi emorroidaria iatrogena che richiedeva circa un mese per la guarigione, nelle ragadi anali invece era una tecnica target che tante soddisfazioni mi ha dato nella mia carriera ormai ultratrentennale.

Dalle esperienze nel trattamento delle ragadi anali con la crioterapia ho maturato l’idea di usare questa metodica per ottenere delle fistulectomie microinvasive e che evitassero recidive per 3 motivi:

• Isolando la fistola e impacchettandola nel ghiaccio potevo effettuare una resezione precisa sulla guida della ice ball, che non necessitava di allargarsi nel tessuto per evitare di lasciare in situ residui della fistola, realizzando così cavi residui molto lineari e netti che ben si prestavano ad una sutura per prima intenzione.
• Le pareti dei cavi residui esposte a temperature di – 36° venivano automaticamente sterilizzate da batteri consentendo una asepsi impensabile con le vecchie tecniche, per cui la loro sutura per prima intenzione era esenti da infezioni che potessero complicare l’intervento.
• La precisa definizione preoperatoria dell’architettura della fistola, associata alla tecnica crioterapica, mi consentiva delle resezioni modulari che semplificavano la exeresi anche di fistole complicate, cosi anche i tratti intrasfinterici di queste potevano essere rimossi senza ledere la integrità dello sfintere intorno alla fistola; infatti congelando dall’interno della fistola il tramite, potevo resecarlo sulla guida dell’ ice ball senza bisogno di interrompere la continuita degli sfinteri intorno alla fistola.

Sulla scorta delle precedenti considerazioni, nate dall’osservazione ho tarato una tecnica pulita di chirurgia lineare, che permette una guarigione della fistola rapida grazie alla sutura per prima intenzione: La Fistulectomia Crioguidata dopo ricostruzione TAC 3 D.

Visita Proctologica in cui viene effettuata la diagnostica classica e viene repertata la fistola, e individuata la porta di ingresso e di uscita eventualmente con l’ausilio del bleu d metilene, introduco, se questa è stata preventivamente trattata antibiotici, nella fistola laccio di cotone intrecciato (simile a quello dei lacci da scarpe), onde prevenire la chiusura della porta di ingresso, e ripulire il canale, in quanto la successiva apertura forzata potrebbe aprire vie errate create dallo strumento. Il tubicino fuoriesce dalla porta di uscita e i due capi vengono legati insieme fuori dall’ano. A questo punto viene prescritta una terapia antibiotica.
Fistulografia TAC con ricostruzione 3D ed eventuale stampa 3 D : Dal Radiologo, tolto il laccio, viene iniettato nella fistola il mezzo di contrasto che normalmente viene usato per via ematica diluito al 50% con soluzione fisiologica; dopo si procede ad effettuare la TAC mirata alla zona. Dopo la raccolta delle immagini, viene effettuata la ricostruzione 3 D su carta, e ove la fistola dovesse risultare complessa si procede alla stampa 3D in polimero. Con questo sistema si realizza la copia della fistola come essa è in vivo e si può programmare il corretto intervento.
Intervento: Rimosso il laccio, tramite una sonda scanalata si comincia ad incidere la fistola nel cellulare libero, tramite una incisione dei tessuti parallela al tramite, si congela a tratti il canale e seguendo la ice ball col tagliente del biusturi che scortica il ghiaccio si rimuove la struttura mentre è impacchettata nel ghiaccio a tratti di 5 cm per volta, a questo punto si effettua la sutura del cavo residuo con materiale riassorbibile a punti staccati e si procede con lo stesso sistema a rimuovere il tratto successivo.

EXERESI CRIOGUIDATA DI ASCESSO PERIANALE

Anche gli ascessi perianali, si giovano di questa metodica per essere rimossi senza dolore e senza recidive con una semplice anestesia locale e in ambulatorio.

1. Per prima cosa l’ascesso viene drenato e viene rimosso il pus;
2. nella breccia di drenaggio viene introdotto il puntale del criobisturi e viene azionato il gas.
3. Quando la Ice Ball ha coinvolto l’intero ascesso, si chiude il gas;
4. Facendo trazione sul manico del criobisturi si espongono i vari lati dell’ascesso congelato e si reseca seguendo il cubetto di ghiaccio;
5. Una volta rimosso l’intero ascesso si può effettuare la sutura per prima intenzione del cavo residuo in due strati.
6. Si rimuovono in punti in 10/15 giornata.